ESTUDIO DE CASOS ECAT

TALLER DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO Y EVENTOS CATASTRÓFICOS


1- Enumere las 4 condiciones que se deben cumplir para que un evento se pueda considerar accidente de tránsito.

2- ¿Cuales son los soportes que debe llevar una factura para FOSYGA en caso de reclamación de gastos hospitalarios por deslizamiento de tierra en el municipio de la Pintada y otra dirigida a FOSYGA para reclamar los gastos clínicos ocasionados en accidente de tránsito por vehículo fantasma.

Resuelva los siguientes casos teniendo en cuenta lo estudiado con relación a los accidentes de tránsito. Tenga en cuenta el cobro de copagos y cuotas de recuperación. Diga los responsables de la cuenta y el valor a cubrir.


3- Usuario que ingresa por accidente de tránsito a la Clínica Conquistadores en calidad de parrillero de moto. Su póliza es de la Compañía Agrícola de Seguros. El valor de la cuenta es de $ 16.000.300, es beneficiario de Susalud rango 2

4- Usuario que es llevado por un extraño al hospital de la Ceja por haber sido atropellado por vehículo que se dio a la fuga. Al revisar sus documentos se encuentra que la persona tiene Comfenalco Régimen subsidiado nivel 1. El diagnóstico fue de lesión craneana que no requiere tratamiento quirúrgico ni daño de médula, pero si hospitalización en unidad de cuidados intermedios, razón por la cual lo remite al HGM. La primera cuenta fue de $ 499.000 y la de HGM es de $ 15.705.654

5- Usuario que ingresa por accidente de tránsito en calidad de peatón, quien sufre múltiples fracturas y heridas en cara. El conductor presenta póliza de la compañía Liberty de Seguros y el accidentado es vinculado nivel 1. El valor de la cuenta es de $ 16.720.003

6- Usuario que trabaja como mensajero y al realizar su labor sufre un accidente de tránsito con múltiples traumas. El conductor presenta póliza de la Previsora; la seguridad social del accidentado es la EPS COOMEVA tipo 2; y su ARP Suratep. El valor de la cuenta es de $ 18.720.003

7- Usuario que sufre accidente de tránsito y es llevado a la ESE de Belén, por haber sido atropellado por vehículo con póliza de Seguros del Estado. Lo intervinieron quirúrgicamente de una gastrorrafia, una nefrectomía y una enterorrafia. Al revisar documentación encontramos que la persona tiene Comfama Régimen Subsidiado nivel 2. Debido a su gravedad es trasladado al HUSVP. El diagnóstico fue TEC grave con estallido abdominal y fallece luego de haber estado hospitalizado 15 días en UCI. La primera cuenta fue de $ 436.000 y la de HUSVP de $ 18.705.654. Cuántas de vías de acceso se presentan en esta cirugía y cuántas especialidades intervienen?

8- Un usuario contributivo rango 1 que sufre accidente de tránsito con vehículo que tiene póliza vencida, fue llevado a la clínica Bolivariana. Su diagnóstico fue quemadura de segundo grado con el 60% de extensión corporal comprometida. El médico informó que al día siguiente del accidente el usuario fue estabilizado en signos vitales y trasladado a la Unidad de Quemados generando una cuenta de $ 19.240.000. Es beneficiario de Salud Total rango 2 con 13 semanas cotizadas como antigüedad en el sistema.

9- A Juanita le practicaron corrección del síndrome de túnel carpiano en la Clínica Conquistadores, está afiliada a Comfenalco EPS-S Nivel 2 del Sisben. A quién le cobra la cuenta y cuánto debe pagar de copago si la factura fue de $1.500.000

10- Qué cuota de recuperación debe pagar un indígena Nivel II del Sisbén que fue atendido en la E.S.E. Metrosalud por una extracción de catarata AO, cuya cuenta ascendió a $2.400.000



SOLUCION



1. Las 4 condiciones que se deben cumplir para que un evento se pueda considerar AT
Son:
1. Que haya daño en personas
2. Que el accidente ocurra en vía pública o privada con acceso al publico
3. Que sea un vehículo automotor
4. Que el vehículo este en movimiento


2. Soportes para FOSYGA en cao de una reclamación de gastos hospitalarios por deslizamiento de tierra

*corte de cuenta
*factura
*soportes (historia clínica sin registros de enfermería)
*furtran diligenciado por la IPS
*RIPS
*FURISP


*Accidente transito por carro fantasma

*formulario FURISP
*documento del paciente
*denuncio ante la autoridad competente croquis
.


3. 16.000.300-
13.250.400 SOAT- FOSYGA
= 2.749.900 EPS- BENEFICIARIO

2.749.900 * 17.3 / 100= 475.732 COPAGO BENEFICIARIO

2.749.900-
475.732= 2.274.168 EPS

DOC: FURIPS, POLIZA, CARNET, EPS



4. LA CEJA: 499.000
HGM: 15.705.654
FOSYGA: 13.250.400

13.250.400-
499.000 CUENTA CEJA
=12.751.666 FOSYGA

15.705.654-
12.751.666 FOSYGA
=2.953.987.34 DIR.SECC. SALUD

2.953.987.34 – 5%
147.699 CUOTA DE RECUPERACCION

DOC: DI, CARNET EPS, FURIPS, SIS 412, HISTORIA, DENUNCIO, FACTURA


5. . 16.720.003-
13.250.400 SOAT- FOSYGA
= 3.469.603 DIR SECC SALUD

3.469.603*5%/100=173.480 PEATON CUOTA DE RECUP.

3.469.603-
173.480
=3.296.123 DIR SECC SALUD

DC: Póliza, documento del peaton, documento de la aseguradora

6. 18.720.003-
13.250.400 SOAT- FOSYGA
= 5.469.603 ARP

DOC: FURIPS, POLIZA, CARNET ARP,
Carta de la empresa que certifique que estaba laborando al momento de su accidente.


8. a juanita esta corrección se la cubre la dirección seccional de salud entonces para a ser temporalmente
Vinculada pagando cuota de recuperación


1300000* 5% /100 = 65000



9. 1.500.000*10%/100=150.000 USUARIO
EL RESTO LO PAGA LA DIR SECC SALUD 1.350.000